ΠΑΘΗΣΕΙΣ

• Τι είναι οι φλέβες;

Οι φλέβες είναι τα αγγεία που μεταφέρουν από τους περιφερικούς ιστούς (άνω και κάτω άκρα, σπλαγχνικούς ιστούς κ.λπ.) προς την καρδιά και τους πνεύμονες το αίμα που έχει αποδεσμεύσει το οξυγόνο και τα λοιπά θρεπτικά συστατικά του, προκειμένου να εμπλουτιστεί και να προωθηθεί εκ νέου στην κυκλοφορία ως αρτηριακό αίμα.

• Πώς λειτουργούν οι φλέβες;

Οι φλέβες έχουν στον αυλό τους βαλβίδες που προωθούν το αίμα από την περιφέρεια προς την καρδιά και τους πνεύμονες.

• Ποια συστήματα φλεβών υπάρχουν στα κάτω άκρα;

Στα πόδια υπάρχουν δύο συστήματα φλεβών: το εν τω βάθει και το επιπολής φλεβικό σύστημα.

Το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα εντοπίζεται σε βαθύτερα στρώματα των κάτω άκρων και μεταφέρει τη μεγαλύτερη ποσότητα του φλεβικού αίματος. Σε αυτό εκβάλλουν οι φλέβες του επιπολής φλεβικού συστήματος. Οι μηριαίες, οι ιγνυακές και οι κνημιαίες φλέβες αποτελούν τις φλέβες του συστήματος αυτού που απορρέει στις λαγόνιες φλέβες και τελικά στην κάτω κοίλη φλέβα μέσα στην κοιλιά.

Το επιπολής φλεβικό σύστημα αναφέρεται στις επιφανειακές φλέβες των κάτω άκρων και αποτελείται από τη μείζονα και την ελάσσονα σαφηνή φλέβα και τους κλάδους τους. Αμφότερες οι σαφηνείς φλέβες εκβάλλουν στο εν τω βάθει σύστημα, η μείζονα στη μηροβουβωνική χώρα και η ελάσσονα στο ύψος του γόνατος. Η ανεπάρκεια του επιφανειακού φλεβικού συστήματος προκαλεί την εικόνα των γνωστών σε όλους κιρσών.

• Τι είναι οι κιρσοί των κάτω άκρων;

Όταν οι βαλβίδες των επιφανειακών φλεβών, και ιδίως των σαφηνών, ανεπαρκούν καθίσταται δυσχερής η προώθηση του φλεβικού αίματος κεντρικότερα. Αυτό επιτείνεται κατά την όρθια στάση του σώματος όπου, για μηχανικούς λόγους, το αίμα συσσωρεύεται στα κάτω άκρα. Η συσσώρευση αυτή του φλεβικού αίματος στα κύρια επιφανειακά φλεβικά στελέχη αφενός επιδεινώνει την ήδη διαταραγμένη λειτουργία των βαλβίδων τους και αφετέρου προκαλεί τη διόγκωση και των κλάδων τους με αποτέλεσμα τη δημιουργία φλεβικών ανευρύνσεων κάτω από το δέρμα, οι οποίες ονομάζονται κιρσοί.

• Οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν μόνο αισθητικό πρόβλημα;

Οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν συνέπεια ενός υποκείμενου προβλήματος που αφορά στην ανεπαρκή λειτουργία των επιφανειακών φλεβών των ποδιών. Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων δεν είναι ίδια σε όλους τους ασθενείς. Η πάθηση κατηγοριοποιείται ανάλογα με την κλινική εικόνα του πάσχοντος και τη συνοδό συμπτωματολογία.

Μία ευρέως χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση για τη σταδιοποίηση της επιπολής φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων είναι η CEAP (Classification Of Venous Disorders – Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) και έχει ως εξής:

Πίνακας 1 Ταξινόμηση φλεβικής ανεπάρκεια κάτω άκρων κατά CEAP

Η κλινική εικόνα και η όποια παρέμβαση αναφέρεται στα στάδια C1 και C2a αφορά στο αισθητικό σκέλος της πάθησης. Αντίθετα, στα στάδια της πάθησης από το C2b και άνω αναφερόμαστε στο ιατρικό σκέλος της νόσου. Αυτό σημαίνει ότι, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, οι ασθενείς που κατατάσσονται στα στάδια αυτά έχουν ένδειξη αντιμετώπισης του προβλήματος.

• Ποια είναι η συμπτωματολογία της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων;

Υπάρχει ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων που συνδέονται με τη φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων. Η εμφάνιση και η βαρύτητά τους συσχετίζονται με το στάδιο της νόσου.

Τα συχνότερα ενοχλήματα αφορούν στο πρήξιμο στους αστραγάλους (που γίνεται ιδιαίτερα εμφανές μετά από ορθοστασία, έκθεση σε θερμό περιβάλλον ή στο τέλος της ημέρας) και το αίσθημα τάσης και βάρους στις γαστροκνημίες. Αρκετοί ασθενείς παραπονούνται για αίσθημα καύσου και λιγότερο συχνά για «μυρμήγκιασμα» στο πόδι κάτω από το ύψος του γόνατος.

Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις συναντάται υπερμελάγχρωση του δέρματος και λιποδερματοσκλήρυνση – δερματικές αλλοιώσεις λόγω του χρόνιου οιδήματος και της φλεβικής στάσης που προκαλεί την εναπόθεση στο δέρμα ενός συστατικού του που ονομάζεται αίμη. Στις καταστάσεις αυτές το δέρμα καθίσταται επιρρεπές σε λοιμώξεις και αυξάνεται η πιθανότητα διάσπασης της συνοχής του (δημιουργία φλεβικού έλκους).

Στα συμπτώματα της νόσου θα πρέπει να συμπεριληφθούν και δύο επιπλοκές της, η θρόμβωση και η κιρσορραγία.

Η θρόμβωση μίας επιφανειακής φλέβας (επιπολής θρομβοφλεβίτιδα) αναφέρεται στην κατάσταση όπου το αίμα σχηματίζει θρόμβο εντός αυτής. Στην πραγματικότητα, λόγω της φλεβικής στάσης, η κίνηση του αίματος εντός της φλέβας περιορίζεται και τελικά το αίμα πήζει. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε μέσα σε κάποιο επιφανειακό φλεβικό στέλεχος είτε μέσα σε κάποιον κιρσό. Δεν είναι δυνατό να προβλεφθεί εάν και πότε θα συμβεί μία θρόμβωση. Η εμφάνιση θρόμβωσης στο επιφανειακό φλεβικό σύστημα εκδηλώνεται συνήθως με τοπικό πόνο και ερυθρότητα στο σημείο σχηματισμού του θρόμβου και κινητοποιεί τον ασθενή για αναζήτηση ιατρικής φροντίδας.

Η κιρσορραγία αναφέρεται στη ρήξη ενός κιρσού του κάτω άκρου προς το δέρμα που έχει ως αποτέλεσμα την αιμορραγία. Συμβαίνει λόγω της διάβρωσης του δέρματος τοπικά από τον υποκείμενο κιρσό. Η εικόνα είναι συνήθως εντυπωσιακή και προκαλεί ανησυχία καθώς, λόγω και της φλεβικής στάσης, η πίεση εντός της φλέβας που αιμορραγεί είναι αυξημένη και η εκροή αίματος ενδέχεται να είναι έντονη. Αυτό που συνήθως αρκεί είναι η άμεση εφαρμογή έντονης πίεσης (με το δάχτυλο ή με μία πετσέτα) στο σημείο της αιμορραγίας και εν συνεχεία η αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Όπως και στην περίπτωση της θρόμβωσης, δεν μπορεί να προβλεφθεί ποιοι ασθενείς και πότε θα εμφανίσουν την επιπλοκή αυτή.

 Τόσο η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα όσο και η κιρσορραγία αποτελούν ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της πάθησης.

• Πώς γίνεται η διάγνωση της πάθησης;

Για τη διάγνωση της πάθησης απαιτούνται η κλινική εξέταση και ο υπερηχογραφικός έλεγχος.

Η κλινική εξέταση αναφέρεται στην επισκόπηση και ψηλάφηση του πάσχοντος σκέλους προκειμένου να διαπιστωθεί η παρουσία ή μη κιρσοειδών φλεβικών ανευρύνσεων και δερματικών αλλοιώσεων και να γίνει η κλινική ταξινόμηση της νόσου. Επίσης, μεγάλη σημασία έχει η λήψη ενδελεχούς ιστορικού ώστε να διερευνηθεί η ύπαρξη συμπτωματολογίας και ο αντίκτυπος αυτών στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος αφορά στην εξέταση της ροής του αίματος εντός των φλεβών του πάσχοντος σκέλους με τη βοήθεια των υπερήχων. Η εξέταση που χρησιμοποιείται είναι το λεγόμενο «triplex» (έγχρωμο duplex υπερηχογράφημα). Ο ασθενής εξετάζεται τόσο σε όρθια όσο και σε οριζόντια θέση προκειμένου να διαπιστωθεί η παρουσία παλινδρόμησης (reflux) εντός των κύριων φλεβικών στελεχών στο πάσχον σκέλος. Η παρατεταμένη φλεβική παλινδρόμηση (δηλαδή η δυσχέρεια προώθησης του φλεβικού αίματος κεντρικά) αποτελεί ένδειξη σημαντικής φλεβικής ανεπάρκειας.

• Συντηρητική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων

Για τη συντηρητική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων διατίθενται οι εξής επιλογές:

• Εφαρμογή ελαστικής κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης.
• Μέτρα που αφορούν στην αλλαγή της καθημερινότητας.
• Χρήση φαρμάκων.

Η ελαστική κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης εφαρμόζεται κατόπιν ειδικής μέτρησης στο πάσχον σκέλος. Η διαβαθμισμένη συμπίεση που ασκεί συμβάλλει στην προώθηση του λιμνάζοντος φλεβικού αίματος από τα περιφερικά προς τα κεντρικότερα μέρη του ποδιού. Ουσιαστικά, αντικαθιστά τη λειτουργία που δεν είναι σε θέση να πραγματοποιήσουν οι φλέβες που ανεπαρκούν.

Τα καθημερινά μέτρα αναφέρονται σε αλλαγή συνηθειών που μπορούν να συμβάλλουν στην αποσυμφόρηση του φλεβικού αίματος από τα πάσχοντα σκέλη. Αυτά περιλαμβάνουν την αποφυγή της παρατεταμένης ορθοστασίας ή του «κρεμάσματος» των ποδιών (π.χ. μεγάλο χρονικό διάστημα σε καθιστή θέση) και την αποφυγή έκθεσης σε θερμό περιβάλλον. Η βάδιση συμβάλλει, μέσω της σύσπασης των μυών της γαστροκνημίας, στην αποσυμφόρηση της φλεβικής κυκλοφορίας. Συνεπώς, τα τακτικά μεσοδιαστήματα ολιγόλεπτης βάδισης μεταξύ μεγάλων περιόδων που ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση (π.χ. σε εργασία γραφείου) είναι χρήσιμα. Επίσης, οι κινήσεις των άκρων ποδών τύπου «γκάζι-φρένο» συμβάλλουν στη βελτίωση της φλεβικής κυκλοφορίας. Η εφαρμογή δροσερών επιθεμάτων ή το ντους με δροσερό νερό στα κάτω άκρα συμβάλλουν στην ανακούφιση από τα συμπτώματα της φλεβικής ανεπάρκειας.

Στα φάρμακα που διατίθενται για τη φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων περιλαμβάνονται τα φλεβοτονικά, σκοπός των οποίων είναι να αυξήσουν τη φλεβική επιστροφή στα κάτω άκρα. Τα σκευάσματα αυτά έχουν άλλοτε άλλη αποτελεσματικότητα, ανάλογα με το στάδιο της πάθησης του κάθε ασθενούς.

Πρέπει να σημειωθεί ότι σε καμία από τις ανωτέρω περιπτώσεις δεν επιτυγχάνεται οριστική αντιμετώπιση του προβλήματος. Αυτό επιτυγχάνεται μόνο μέσω της παρεμβατικής – χειρουργικής αντιμετώπισης.

• Επεμβατική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων

Η επεμβατική θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας περιλαμβάνει την κλασσική χειρουργική επέμβαση και την επέμβαση με τη χρήση laser.

Η κλασσική χειρουργική επέμβαση για τους κιρσούς των κάτω άκρων περιλαμβάνει συνήθως τη σαφηνεκτομή και τις κιρσεκτομές. Ανάλογα με το υποκείμενο πρόβλημα, αφαιρείται διαμέσου μικρών τομών στο δέρμα η μείζων ή η ελάσσονα σαφηνής φλέβα. Επίσης, αφαιρούνται τοπικά οι κιρσοί με ειδικά εργαλεία («hooks») μέσω πολύ μικρής διαμέτρου οπών στο δέρμα (συχνά δεν απαιτείται συρραφή τους). Οι ασθενείς κινητοποιούνται την ίδια ημέρα και συχνά εξέρχονται του νοσοκομείου μετά από λίγες ώρες κατόπιν εκτίμησης από τη χειρουργική ομάδα.

Η επέμβαση με τη χρήση laser διαφοροποιείται κατά το ότι η εκάστοτε σαφηνής φλέβα δεν αφαιρείται διαμέσου τομών αλλά καταστρέφεται με τη χρήση του laser. Συγκεκριμένα, παρακεντάται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση η φλέβα κάτωθεν του γόνατος και εισάγεται εντός αυτής η ίνα του laser που προωθείται μέχρι το ανώτερο τμήμα της σαφηνούς. Εν συνεχεία, η ίνα αποσύρεται σταδιακά υπό υπερηχογραφικό έλεγχο εκλύοντας την ενέργεια που καταστρέφει τη φλέβα με αποτέλεσμα τον αποκλεισμό της από την κυκλοφορία. Οι κιρσεκτομές γίνονται όπως και στην κλασική επέμβαση.

Επειδή δεν είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι αναφορικά τόσο με το είδος και την έκταση του φλεβικού τους προβλήματος όσο και με το υγειονομικό τους υπόβαθρο, της απόφασης για το είδος της αντιμετώπισης που προτείνεται προηγείται εκτίμηση από τον Αγγειοχειρουργό και την ομάδα του, προκειμένου να δοθεί η σύσταση που ταιριάζει καλύτερα στις ανάγκες και στο συνολικό προφίλ του συγκεκριμένου ασθενούς.

• Τι είναι οι καρωτίδες;

Οι καρωτίδες είναι αρτηρίες που μεταφέρουν αίμα στον εγκέφαλο και στο προσωπικό κρανίο (αρτηριακό αίμα, δηλαδή το εμπλουτισμένο σε οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά αίμα που χορηγεί η καρδιά στην κυκλοφορία του οργανισμού). Εντοπίζονται στη δεξιά και στην αριστερή τραχηλική χώρα χορηγώντας αρτηριακό αίμα στα αντίστοιχα εγκεφαλικά ημισφαίρια.

Η καρωτίδα διακρίνεται σε κοινή, έσω και έξω καρωτίδα. Η κοινή καρωτίδα αποτελεί το κύριο στέλεχος του αγγείου που ανέρχεται στην πλάγια τραχηλική χώρα και περίπου στη μεσότητα αυτής διχάζεται στην έσω και στην έξω καρωτίδα. Η έξω καρωτίδα χορηγεί κλάδους προς το προσωπικό κρανίο. Η έσω καρωτίδα αποτελεί το σημαντικότερο τμήμα της καρωτίδας καθώς είναι εκείνη που αρδεύει το σύστοιχο εγκεφαλικό ημισφαίριο.

• Η αιμάτωση του εγκεφάλου γίνεται μόνο από τις καρωτίδες;

Επειδή ο εγκέφαλος αποτελεί ζωτικό όργανο του οργανισμού έχει προβλεφθεί από τη φύση να λαμβάνει αιμάτωση από περισσότερες διαφορετικές πηγές. Για το λόγο αυτό, εκτός των καρωτίδων, στην αρτηριακή άρδευση του εγκεφάλου συμβάλλουν και άλλες αρτηρίες που ονομάζονται σπονδυλικές. Επίσης, εντός του εγκεφάλου σχηματίζεται ένα αρτηριακό δίκτυο (ονομάζεται κύκλος του Willis) με σκοπό την αντιρρόπηση της αιμάτωσης του εγκεφάλου σε περιοχές του που ενδεχομένως η απευθείας άρδευση είναι επηρεασμένη. Το εγκεφαλικό αρτηριακό δίκτυο δεν είναι ίδιο σε όλους τους ανθρώπους.

• Τι είναι η στένωση των καρωτίδων;

Όπως συμβαίνει σε ολόκληρο το αρτηριακό δίκτυο, στον αυλό των καρωτίδων παρουσιάζονται με την πάροδο του χρόνου στενώσεις μέσω μία προοδευτικής διαδικασίας που ονομάζεται αθηροσκλήρυνση. Αυτό σημαίνει ότι στο εσωτερικό τοίχωμα των καρωτίδων σχηματίζονται πλάκες με ανομοιόμορφη υφή που δυσχεραίνουν τη ροή του αίματος.

Το συχνότερο σημείο ανάπτυξης σημαντικών αθηροσκληρυντικών πλακών είναι ο διχασμός των κοινών καρωτίδων σε έσω και έξω. Αυτό συμβαίνει για αιμοδυναμικούς λόγους που σχετίζονται με τον στροβιλισμό του αίματος τοπικά στο σημείο που η ροή χωρίζεται προς δύο κατευθύνσεις.

• Είναι όλες οι αθηροσκληρυντικές πλάκες ίδιες;

Προφανώς όλες οι αθηροσκληρυντικές πλάκες δεν είναι ίδιες και, συνεπώς, δεν έχουν την ίδια επικινδυνότητα. Υπάρχουν πλάκες που προκαλούν μικρού βαθμού στενώσεις που δεν προκαλούν διαταραχές στην αιματική ροή. Υπάρχουν, όμως, και πλάκες που προκαλούν αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις και μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές στην αιμάτωση του εγκεφάλου.

Επίσης, μεγάλη σημασία έχει η υφή και η μορφολογία της εκάστοτε πλάκας. Υπάρχουν πλάκες σκληρής υφής που θεωρούνται πιο σταθερές και μαλακής υφής που θεωρούνται περισσότερο ασταθείς. Σε μία ασταθή πλάκα είναι πιο πιθανό να γίνει αποκόλληση κάποιου μικρού της τμήματος που στη συνέχεια με τη ροή του αίματος μπορεί να προωθηθεί στην κυκλοφορία του εγκεφάλου και να προκαλέσει κάποιου είδους ισχαιμία (εγκεφαλικό). Επιπλέον, υπάρχουν οι εξελκωμένες πλάκες που συνήθως προκαλούνται από τη ρήξη (διάσπαση) προϋπάρχουσας πλάκας με αποτέλεσμα τη δημιουργία «κρατήρα» (έλκους) στο κέντρο της πλάκας. Το έλκος αποτελεί σημείο στο οποίο μπορεί να συσσωρευθεί θρόμβος αίματος, τμήμα του οποίου είναι δυνατό με τη ροή του αίματος να αποκολληθεί με προορισμό την εγκεφαλική κυκλοφορία.

• Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την καρωτιδική νόσο;

Οι παράγοντες κινδύνου για την καρωτιδική νόσο είναι οι ίδιοι με εκείνους της αθηροσκλήρυνσης και περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την υπερλιπιδαιμία, το σακχαρώδη διαβήτη, την υπέρταση. Το θετικό οικογενειακό ιστορικό για αθηροσκλήρυνση μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση της νόσου. Σπανιότερη αιτία της καρωτιδικής νόσου αποτελεί η ινομυική δυσπλασία (αγνώστου αιτιολογία μη αθηροσκληρυντική νόσος).

• Ποια είναι τα συμπτώματα που προκαλούνται από τη νόσο των καρωτίδων;

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, τα προβλήματα που μπορεί να προκληθούν από τις καρωτιδικές στενώσεις αφορούν στη μείωση της παροχής αρτηριακού αίματος προς το εγκέφαλο. Κατά συνέπεια, η συμπτωματολογία που προκύπτει από την πάθηση αυτή εντάσσεται σε ένα σύνολο ευρημάτων που περιέχονται στον όρο ισχαιμικό εγκεφαλικό.

Η έκταση της εγκεφαλικής βλάβης και των νευρολογικών συμπτωμάτων που προκύπτουν σε κάθε περίπτωση ποικίλουν και δεν είναι δυνατό να προβλεφθούν. Ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να προκαλέσει παροδική συμπτωματολογία, η οποία περιλαμβάνει μούδιασμα και αδυναμία στο αντίθετο ημιμόριο του σώματος, αίσθημα ζάλης δυσαρθρία, θόλωση της όρασης ή αμαύρωση της όρασης. Τα συμπτώματα αυτά διαρκούν λίγα λεπτά και υποχωρούν χωρίς να αφήνουν κατάλοιπα (παροδικό εγκεφαλικό). Σε άλλες περιπτώσεις, η συμπτωματολογία αυτή παρουσιάζεται επαναλαμβανόμενα (crescendo), ενώ σε βαρύτερες περιπτώσεις προκαλούνται μονιμότερα νευρολογικά ελλείμματα που ενδέχεται να αφορούν τόσο στην αισθητικότητα και κινητικότητα του ενός ημιμορίου του σώματος όσο και στη γνωσιακή κατάσταση, την ομιλία και το επίπεδο συνείδησης (εγκατεστημένο εγκεφαλικό). Ωστόσο, σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών η καρωτιδική στένωση παραμένει υποκλινική και δεν δίνει συμπτωματολογία που να οδηγήσει σε άμεση κινητοποίηση του πάσχοντος προκειμένου να τεθεί σε τακτική παρακολούθηση και, ενδεχομένως, σε φαρμακευτική αγωγή.

• Πώς γίνεται η διάγνωση της καρωτιδικής νόσου;

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, η νόσος συνήθως διαγιγνώσκεται στο πλαίσιο τακτικού ελέγχου της αρτηριακής κυκλοφορίας.

Η διάγνωση γίνεται ως επί το πλείστον με τη χρήση του έγχρωμου duplex υπερηχογραφήματος (triplex), το οποίο αποτελεί μία ευρέως διαθέσιμη και υψηλής ακρίβειας μέθοδο εξέτασης. Με την εξέταση αυτή είναι δυνατή η ανάδειξη των καρωτιδικών βλαβών και η μέτρηση των ταχυτήτων ροής του αίματος προ- και μεταστενωτικά. Με βάση τις ταχύτητες αυτές γίνεται, στη συνέχεια, ο υπολογισμός του βαθμού στένωσης του αγγείου. Ο βαθμός καρωτιδικής στένωσης αποδίδεται σε μορφή ποσοστού (π.χ. 70%).

Επιπλέον, με το triplex ελέγχονται και άλλες παράμετροι που λαμβάνονται σοβαρά υπόψη κατά τη λήψη αποφάσεων για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Σε αυτές περιλαμβάνονται κυρίως η υφή και η μορφολογία της στένωσης (σκληρή πλάκα «σαν πέτρα» ή μαλακή «σαν λάσπη»). Η διαβάθμιση της ηχογένειας (επασβάστωσης) της πλάκας διαβαθμίζεται σε μία κλίμακα από το 1 έως το 5 (τύπος I έως V).

Επίσης, ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να αναδείξει τυχόν παρουσία εξελκώσεων των πλακών, όπως και ενδοπλακικών αιμορραγιών, που αυξάνουν την αστάθεια και, κατά συνέπεια, την επικινδυνότητα της πλάκας. Τέλος, με την εξέταση αυτή επιβεβαιώνεται η ακριβής θέση και έκταση της πλάκας προκειμένου να ληφθούν υπόψη κατά τη λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων.

Εκτός του triplex, η καρωτιδική νόσος μπορεί να διαγνωστεί με τη χρήση της αγγειογραφίας. Η αξονική αγγειογραφία (computed tomography angiography-CTA) περιλαμβάνει τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και τη λήψη τομών σε αξονικό τομογράφο με ειδικό πρωτόκολλο. Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (digital subtraction angiography-DSA) αποτελεί επεμβατική μέθοδο κατά την οποία εισάγεται ειδικός καθετήρας στο αρτηριακό σύστημα, μετά από παρακέντηση μίας περιφερικής αρτηρίας (στο μηρό ή στο βραχίονα), και γίνεται έγχυση σκιαγραφικού με ταυτόχρονη ακτινοσκοπική λήψη εικόνων σε πραγματικό χρόνο. Οι μέθοδοι αυτές έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και συμβάλλουν στην περαιτέρω και λεπτομερή μελέτη του εκάστοτε ασθενούς προκειμένου να εξατομικευθεί η θεραπεία σε κάθε περίπτωση.

Στη διαγνωστική προσπέλαση της νόσου περιλαμβάνεται και η αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Αυτό γίνεται προκειμένου να ανιχνευθούν υποκλινικές εγκεφαλικές βλάβες που τυχόν έχουν προκληθεί λόγω της νόσου και για να υπάρχει μία βάση σύγκρισης για τη μελλοντική παρακολούθηση του ασθενούς.

• Αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου

Οι ασθενείς με νόσο των καρωτίδων ταξινομούνται σε εκείνους που παρουσιάζουν συμπτωματολογία και εκείνους που δεν έχουν εμφανίσει συμπτώματα.

Οι συμπτωματικοί ασθενείς, εφόσον θεωρείται ότι η συμπτωματολογία σχετίζεται με την καρωτιδική στένωση, χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης προκειμένου να αποκατασταθεί η ομαλή ροή αίματος από την καρωτίδα προς το σύστοιχο εγκεφαλικό ημισφαίριο. Πέραν της επεμβατικής θεραπείας, στους ασθενείς αυτούς πρέπει να χορηγείται και η βέλτιστη φαρμακευτική από του στόματος αγωγή (περιλαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, συνήθως ασπιρίνη, και υπολιπιδαιμική θεραπεία).

Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, πρέπει να συνεκτιμηθούν διάφορα επιμέρους κριτήρια ώστε να αποφασιστεί το είδος της αντιμετώπισης. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής (ESVS) του 2023, οι ασθενείς με καρωτιδική στένωση < 60% αντιμετωπίζονται συντηρητικά με χορήγηση της βέλτιστης φαρμακευτικής (όπως αναφέρθηκε ανωτέρω). Επιπλέον, οι ασθενείς παρακολουθούνται σε τακτική βάση προκειμένου να διαγνωστεί έγκαιρα η τυχόν εξέλιξη της νόσου.

Σύμφωνα με τις ίδιες οδηγίες, σε στενώσεις καρωτίδας > 60% πρέπει να λαμβάνονται υπόψη περαιτέρω κριτήρια, ώστε να αποφασιστεί εάν η θεραπεία θα είναι συντηρητική ή επεμβατική. Σε αυτά περιλαμβάνονται το προσδόκιμο επιβίωσης, η ανατομία της βλάβης και παράγοντες που υποδηλώνουν μεγαλύτερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου υπό θεραπεία με τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (π.χ. ο τύπος της πλάκας).

• Τι είναι η ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας;

Η κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση της καρωτιδικής στένωσης γίνεται με μία χειρουργική επέμβαση που ονομάζεται ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας (carotid endarterectomy-CEA). Στην επέμβαση αυτή, γίνεται προσπέλαση της πάσχουσας καρωτίδας διαμέσου τομής στη σύστοιχη τραχηλική χώρα, διανοίγεται το αγγείο, αφαιρείται η πλάκα και στη συνέχεια γίνεται εκ νέου συρραφή του αγγείου, συνήθως με την τοποθέτηση ειδικού εμβαλώματος. Στη διάρκεια της επέμβασης λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα για την προστασία του εγκεφαλικού ημισφαιρίου που αρδεύεται από την πάσχουσα καρωτίδα.

• Τι είναι η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) στην καρωτίδα;

Η τοποθέτηση stent στην καρωτίδα (carotid stenting-CAS) αποτελεί μία νεότερη μέθοδο αντιμετώπισης της νόσου. Το stent τοποθετείται στην περιοχή της βλάβης διαμέσου απομακρυσμένης πρόσβασης από το χέρι ή το πόδι του ασθενούς. Με το stent απομονώνεται η πλάκα από την κυκλοφορία και ομαλοποιείται η ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο. Για την εφαρμογή του CAS απαιτείται να εκπληρώνονται συγκεκριμένες ανατομικές προϋποθέσεις του ασθενούς και χρησιμοποιείται με συγκεκριμένες ενδείξεις.

• Τι είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια;

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία η λειτουργία των νεφρών είναι διαταραγμένη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να αδυνατούν να εκπληρώσουν τη λειτουργία τους στο μέγιστο βαθμό, με συνέπεια την παραμονή εντός της κυκλοφορίας του αίματος παραγόντων του μεταβολισμού που θα έπρεπε κανονικά να απεκκρίνονται με τα ούρα.

Η παρακολούθηση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας γίνεται από τον ειδικό Νεφρολόγο. Σημαντικές παράμετροι που χρησιμεύουν για την παρακολούθηση είναι εξετάσεις αίματος που περιλαμβάνουν την ουρία, την κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες (κάλιο, νάτριο) καθώς και απεικονιστικές μέθοδοι.

Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η βλάβη των νεφρών είναι πλέον πολύ εκτεταμένη και συχνά δεν υπάρχει καθόλου διούρηση. Στις περιπτώσεις αυτές είναι αναγκαία για την επιβίωση των ασθενών η διενέργεια αιμοκάθαρσης.

• Τι είναι η αιμοκάθαρση;

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υποβάλλονται σε μία διαδικασία «καθαρισμού» του αίματός τους προκειμένου να απομακρυνθούν από αυτό τα επιβλαβή προϊόντα του μεταβολισμού. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται αιμοκάθαρση. Για την πραγματοποίησή της είναι απαραίτητη η τμηματική εξαγωγή του αίματος από τον οργανισμό, η κάθαρσή του σε ειδικό για το σκοπό αυτό μηχάνημα και η εκ νέου εισαγωγή του στον οργανισμό, χωρίς τα επιβλαβή στοιχεία που περιείχε αρχικά.

Προκειμένου, λοιπόν, να εξαχθεί και να επανεισαχθεί το αίμα στον οργανισμό, είναι απαραίτητη μία οδός διέλευσης και ροής του αίματος. Αυτό γίνεται διαμέσου παρακέντησης φλεβών, συνήθως στα άνω άκρα. Οι φλέβες αυτές, ωστόσο, δεν διαθέτουν την απαιτούμενη διάμετρο και πίεση ώστε να εξυπηρετηθεί η ανωτέρω διαδικασία. Ο Αγγειοχειρουργός έχει ρόλο στο συγκεκριμένο πεδίο με τη δημιουργία αγγειακών προσβάσεων για τη διενέργεια της αιμοκάθαρσης. Επίσης, σε άλλες περιπτώσεις εισάγεται συνθετικός καθετήρας διπλού αυτού (ένας αυλός για την έξοδο και ένας για την είσοδο αίματος) εντός μίας κεντρικής φλέβας (συνηθέστερα χαμηλά στο λαιμό ή κάτω από την κλείδα και σπανιότερα ψηλά στο μηρό). Η διαδικασία εισαγωγής των καθετήρων αυτών επίσης διενεργείται από τον Αγγειοχειρουργό.

• Τι είναι η δημιουργία αρτηριο-φλεβικής επικοινωνίας (A-V fistula) στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς;

Η κεντρική ιδέα είναι ότι πρέπει να αυξηθεί η διάμετρος και η ροή αίματος εντός των φλεβών που πρόκειται να παρακεντηθούν για την αιμοκάθαρση. Για να επιτευχθεί αυτό, γίνεται χειρουργικά «συνένωση» μίας φλέβας με μία παρακείμενη αρτηρία του άνω άκρου. Με τον τρόπο αυτό μεταφέρεται εντός της φλέβας η πίεση αίματος της αρτηρίας (η οποία είναι μεγαλύτερη) και συμβάλλει στην αύξηση της διαμέτρου της. Χρειάζονται περίπου 4-6 εβδομάδες μετά από τη δημιουργία της επικοινωνίας αυτής, ώστε να «ωριμάσει» η φλέβα και να καταστεί έτοιμη προς παρακέντηση.

• Σε ποια σημεία γίνεται η A-V fistula;

Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες για αιμοκάθαρση πραγματοποιούνται στα άνω άκρα. Σημεία των άνω άκρων που είναι πρακτικά για τις επεμβάσεις αυτές είναι κυρίως η έξω επιφάνεια του καρπού και η έσω επιφάνεια του αγκώνα. Σπανιότερα, τέτοιου είδους επικοινωνίες πραγματοποιούνται και στην έσω επιφάνεια του πήχη.

Για να αποφασιστεί ποιο σημείο είναι καταλληλότερο για την επέμβαση είναι απαραίτητη η προεγχειρητική μελέτη των αγγείων των άνω άκρων με τη χρήση υπερήχων. Με τον έλεγχο αυτό αναδεικνύονται οι διάμετροι των εμπλεκόμενων αρτηριών και φλεβών καθώς και οι ταχύτητες ροής του αίματος εντός αυτών. Έτσι, επιλέγεται για τη δημιουργία της επικοινωνίας το σημείο εκείνο που έχει τη μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας και μακροπρόθεσμης λειτουργικότητας.

• Τι είναι ο καθετήρας αιμοκάθαρσης;

Όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα δημιουργίας A-V fistula (ακατάλληλα αγγεία, θρομβωμένες παλαιότερες αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες), η τοποθέτηση ενός καθετήρα αιμοκάθαρσης αποτελεί μία καλή λύση.

Ο καθετήρας είναι διπλού αυλού, όπως αναφέρθηκε, και εισάγεται σε ορισμένα σημεία μετά από παρακέντηση μεγάλων φλεβικών στελεχών (έσω σφαγίτιδα, υποκλείδια και μηριαία φλέβα).

Υπάρχουν δύο είδη καθετήρων: ο προσωρινός και ο μόνιμος. Στην πραγματικότητα επιτελούν την ίδια λειτουργία. Ωστόσο, ο προσωρινός έχει έξω από το δέρμα το τμήμα των αυλών που βρίσκεται εκτός της φλέβας, ενώ στον μόνιμο το τμήμα αυτό των αυλών «ενταφιάζεται» κάτω από το δέρμα και στην επιφάνεια έρχονται μόνο τα άκρα τους. Όπως φανερώνει και η ονομασία τους, ο καθένας από τους καθετήρες αυτούς χρησιμοποιείται για διαφορετικά χρονικά διαστήματα (π.χ. χρήση προσωρινού καθετήρα έως ότου «ωριμάσει» μία a-V fistula, χρήση μόνιμου καθετήρα σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει άλλη οδός αγγειακής πρόσβασης).

• Τι είναι το μόσχευμα παρακέντησης για αιμοκάθαρση;

Σε ασθενείς που δεν διαθέτουν κατάλληλες φλέβες για τη δημιουργία A-V fistula, η τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος αποτελεί μία αξιόπιστη επιλογή. Το μόσχευμα είναι ένας ειδικός «σωλήνας» κατασκευασμένος από κατάλληλο υλικό που μπορεί να παρακεντηθεί για τις ανάγκες της αιμοκάθαρσης. Ενώνεται στο ένα άκρο του με μία κατάλληλη αρτηρία και στο άλλο με μία κατάλληλη φλέβα (συνήθως βαθύτερη και με μεγαλύτερη διάμετρο) και τοποθετείται με τη δημιουργία τούνελ κάτω από το δέρμα ώστε να μπορεί να παρακεντηθεί με ευκολία.

Η τοποθέτηση μοσχεύματος αποτελεί μία σημαντική λύση στη φαρέτρα μας για την εξυπηρέτηση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Ωστόσο, σαν επιλογή έρχεται πίσω από την κλασική A-V fistula καθώς το μόσχευμα αποτελεί ένα συνθετικό ξένο σώμα που, τόσο λόγω των συνεχών παρακεντήσεων όσο και της ανοσοκαταστολής των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, είναι περισσότερο ευαίσθητο σε λοιμώξεις και χρειάζεται υψηλό επίπεδο περιποίησης.

• Τι είναι το διαβητικό πόδι;

Ο όρος «διαβητικό πόδι» αναφέρεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν λοίμωξη, εξέλκωση ή καταστροφή των ιστών του άκρου ποδός που συσχετίζεται με περιφερική αρτηριοπάθεια και/ή νευροπάθεια του κάτω άκρου ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη (International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF).

• Επιπτώσεις του σακχαρώδη διαβήτη στα κάτω άκρα

Η χρόνια έκθεση των κάτω άκρων σε μη ρυθμιζόμενα επίπεδα σακχάρου αίματος έχει επιπτώσεις σε αυτά.

• Περιφερική αρτηριοπάθεια:
  
  Αποφρακτική νόσος των αρτηριών των κάτω άκρων λόγω αθηροσκλήρυνσης που οδηγεί στη δημιουργία στενωτικών ή αποφρακτικών βλαβών, ιδίως στο επίπεδο κάτω των γονάτων. Προκαλεί διαταραχή της κυκλοφορίας στα κάτω άκρα με αποτέλεσμα την εμφάνιση συμπτωματολογίας, όπως πόνος κατά τη βάδιση, κράμπες, δερματικές αλλοιώσεις ή και εξελκώσεις με δυσκολία επούλωσης. Σε προχωρημένες περιπτώσεις ενδέχεται να οδηγήσει και σε νεκρωτικές βλάβες στο άκρο πόδι (γάγγραινα).

• Διαβητική νευροπάθεια – απώλεια αισθητικότητας κάτω άκρων:
  
  Αδυναμία αίσθησης ελαφράς πίεσης στο άκρο πόδι ως αποτέλεσμα διαταραχής της λειτουργίας των περιφερικών αισθητικών νευρικών απολήξεων. Σε προχωρημένα στάδια, ο ασθενής έχει ελαττωμένη αίσθηση του πόνου στο άκρο πόδι, ακόμα σε επί παρουσίας φλεγμονής ή και δερματικών βλαβών.

• Νευρο-οστεοαρθεοπάθεια (Charcot-foot):
  
  Μη λοιμώδης, συσχετιζόμενη με τη νευροπάθεια, αποδιοργάνωση των οστών και των συνδέσμων του άκρου ποδός που, στην οξεία φάση, σχετίζεται με σημεία φλεγμονής. Προκαλεί χαρακτηριστική παραμόρφωση στο άκρο πόδι με συνέπειες στη στάση και τη βάδιση του πάσχοντος ατόμου.

• Συχνότητα εμφάνισης διαβητικού ποδιού

Η παθολογική οντότητα που αποδίδεται με τον όρο «διαβητικό πόδι» προσβάλει σχεδόν το 6% των διαβητικών ασθενών και περιλαμβάνει λοίμωξη, εξέλκωση και καταστροφή των ιστών του άκρου ποδός. Καθώς ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μίας αυξανόμενης συχνότητας πάθηση στο σύγχρονο κόσμο, αναμένεται αντίστοιχη αύξηση και στις παθολογικές οντότητες που προκύπτουν λόγω της παρουσίας του.

Η επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών είναι μεγάλη. Εξίσου μεγάλος είναι ο οικονομικός αντίκτυπος της πάθησης τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και αναφορικά με τις δαπάνες υγείας που απαιτούνται για τη φροντίδα των ασθενών αυτών.

 Ποσοστό 0,03% έως 1,5% των ανωτέρω ασθενών θα χρειαστεί να υποβληθούν σε κάποιου είδους ακρωτηριαστική επέμβαση στην πορεία της νόσου. Οι περισσότεροι ακρωτηριασμοί ξεκινούν από δερματικά έλκη και μπορούν προληφθούν με την κατάλληλη φροντίδα και με έλεγχο και παρακολούθηση για την αξιολόγηση του κινδύνου που διατρέχει ο εκάστοτε ασθενής.

• Τι προκαλεί το διαβητικό πόδι;

Η απώλεια της αισθητικότητας στο άκρο πόδι (λόγω διαβητικής νευροπάθειας) καθώς και η ισχαιμία του πάσχοντος σκέλους (στο πλαίσιο της περιφερικής αρτηριοπάθειας) οδηγούν ξεχωριστά ή σε συνδυασμό στην εμφάνιση δερματικών εξελκώσεων. Ο διαβήτης εμπλέκεται, επίσης, στην εμφάνιση της αρθροπάθειας Charcot, η οποία περιλαμβάνει την προοδευτική καταστροφή οστών, συνδέσμων και ιστών στην περιοχή των αστραγάλων και του άκρου ποδός. Ο συνδυασμός νευροπάθειας, μη φυσιολογικής φόρτισης στο άκρο πόδι και επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών οδηγεί σε φλεγμονή που προκαλεί οστεόλυση, μικροκατάγματα, μικροεξαρθρήματα και παραμορφώσεις του ποδιού.

• Διάγνωση διαβητικού ποδιού

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική. Η λεπτομερής εξέταση του ποδιού είναι απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Ο έλεγχος για περιφερική νευροπάθεια και αρτηριοπάθεια μπορεί να συμβάλλει στην αναγνώριση των ασθενών που κινδυνεύουν για την εμφάνιση ελκών στα κάτω άκρα. Η ύπαρξη ιστορικού εξελκώσεων ή/και ακρωτηριασμών καθώς και ανεπαρκούς γλυκαιμικού ελέγχου αυξάνουν τον κίνδυνο.

Πέραν του ενδελεχούς κλινικού ελέγχου, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο της πάσχουσας περιοχής προκειμένου να διαπιστωθεί η έκταση της βλάβης. Σε αυτόν περιλαμβάνονται αρχικά οι ακτινογραφίες του άκρου ποδός για να διαπιστωθεί η ακεραιότητα των υποκείμενων οστικών δομών. Επί ενδείξεων, η διερεύνηση προχωράει με έλεγχο με μαγνητική τομογραφία, στην οποία καθίστανται εμφανείς οι βλάβες των μαλακών ιστών και αποκαλύπτεται η έκταση της φλεγμονής καθώς και πιθανές επιπλοκές, όπως αποστήματα, συλλογές υγρού κ.λπ. Επιπλέον, σε περιπτώσεις ανοιχτών εξελκώσεων θα πρέπει να λαμβάνονται άμεσα καλλιέργειες υγρού από τα τραύματα προκειμένου να χορηγηθεί στους ασθενείς η κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή το συντομότερο δυνατό.

Η επαρκής αιμάτωση των κάτω άκρων αποτελεί απαραίτητη συνθήκη για την αντιμετώπιση των επιπλοκών του διαβητικού ποδιού. Ως εκ τούτου, στο διαγνωστικό έλεγχο των ασθενών, πέραν της κλινικής εξέτασης, θα πρέπει να περιλαμβάνεται απεικονιστικός έλεγχος της αρτηριακής κυκλοφορίας. Ο έλεγχος αυτός διενεργείται αρχικά με την υπερηχογραφική εξέταση («triplex») της αρτηριακής κυκλοφορίας των κάτω άκρων. Όταν συντρέχουν οι κατάλληλες ενδείξεις, οι ασθενείς υποβάλλονται σε έλεγχο με αγγειογραφία, προκειμένου να διαπιστωθούν οι βλάβες στο σύστημα των αρτηριών τους και να ακολουθήσει η αντίστοιχη θεραπεία.

• Αντιμετώπιση ασθενών με διαβητικό πόδι

Η αντιμετώπιση των ασθενών με διαβητικό πόδι είναι μία σύνθετη και πολύπλοκη διαδικασία λόγω του υπόβαθρου των ασθενών αυτών. Για το λόγο αυτό, είναι απαραίτητο στη θεραπεία του πάσχοντος να συμμετέχουν ιατροί πολλαπλών ειδικοτήτων, η συνεργασία των οποίων αποδίδει το καλύτερο τελικό αποτέλεσμα.

Ο διαβήτης, που αποτελεί την υποκείμενη γενεσιουργό αιτία, πρέπει να ρυθμίζεται κατάλληλα ώστε να είναι δυνατές οι παρεμβάσεις στους ασθενείς. Επίσης, απαραίτητη είναι η αντιμετώπιση της τοπικής φλεγμονής στα πάσχοντα πόδια, όπως και συνοδών παθήσεων που σχετίζονται με την ύπαρξη του διαβήτη, όπως η καρδιακή και η νεφρική νόσος. Επομένως, ο σχηματισμός μίας ιατρικής ομάδας αποτελούμενης από Ενδοκρινολόγο, Παθολόγο, Καρδιολόγο, Νεφρολόγο προσφέρει τη βάση για τη βέλτιστη αντιμετώπιση της πάθησης.

Ο Αγγειοχειρουργός έχει ενεργό ρόλο σε μία ομάδα αντιμετώπισης ασθενών με διαβητικό πόδι. Πρόκειται για την ειδικότητα που, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, διαγιγνώσκει την πάθηση και οφείλει να κινητοποιήσει τον ασθενή και την ιατρική ομάδα για την έναρξη της θεραπείας. Επιπλέον, μετά την αξιολόγηση της αιμάτωσης του πάσχοντος σκέλους, ο Αγγειοχειρουργός προτείνει, κατά περίπτωση, και πραγματοποιεί τις ανάλογες χειρουργικές παρεμβάσεις για την αποκατάσταση της αιματικής ροής, εφόσον χρειάζεται.

Η εμπειρία και η εξειδίκευση πάνω στο συγκεκριμένο αντικείμενο καθώς και η εμπεριστατωμένη προσέγγιση κάθε πτυχής της πάθησης, από τις επιμέρους ιατρικές ειδικότητες, αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχούς έκβασης σε μία κατάσταση που, χωρίς την κατάλληλη αγωγή, μπορεί να προκαλέσει καταστροφικές συνέπειες για τους ασθενείς.